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CVP監(jiān)測在危重病中的應(yīng)用
在危重病治療過程中，常常通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）去評估患者的容量狀態(tài)。這篇文章將介紹CVP的監(jiān)測，并討論其應(yīng)用的原理和測量的方法，以及影響CVP測量的可靠性、真實(shí)性的生理因素。本文也將一起討論CVP監(jiān)測過程中的并發(fā)癥和護(hù)士的職責(zé)。
急診醫(yī)學(xué)、心血管的評估、中心靜脈壓、危重病醫(yī)學(xué)、血流動力學(xué)監(jiān)測、壓力傳感器
通過置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，是一種有創(chuàng)的、評估患者容量狀態(tài)的方式。中心靜脈導(dǎo)管可經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置入，其尖端可位于上腔靜脈近心端的三分之一處或下腔靜脈內(nèi)。通過把中心靜脈導(dǎo)管與心電監(jiān)護(hù)儀連接，可對CVP進(jìn)行電子化監(jiān)測，并能夠在監(jiān)護(hù)儀上觀察到CVP的波形和實(shí)時數(shù)據(jù)。這項(xiàng)技術(shù)在危重病治療過程中十分有用，因?yàn)橹匕Y患者經(jīng)常留置中心靜脈導(dǎo)管，為監(jiān)測CVP提供了便利。除此之外，CVP也能通過水壓計(jì)進(jìn)行手動測量，但在臨床中已鮮為應(yīng)用。
本文將討論CVP在臨床中的作用以及重要性，然而需要指出的是，CVP不一定可以反應(yīng)血管內(nèi)容量狀態(tài)或左心壓力，并且在危重病的急性期存在局限性。
在重癥監(jiān)護(hù)室以外的環(huán)境下，可通過無創(chuàng)的方法監(jiān)測CVP，例如：評估頸靜脈的壓力大小，觀察外周靜脈的塌陷情況，以及應(yīng)用超聲評估下腔靜脈。
CVP監(jiān)測常應(yīng)用于：次級ICU；ICU；急診室，特別是復(fù)蘇室；以及手術(shù)室，在進(jìn)行大手術(shù)期間。Cole建議，當(dāng)次級ICU和ICU床位緊張時，CVP的監(jiān)測也可在重癥監(jiān)護(hù)室以外應(yīng)用，如急診病房。但需要指出的是，這并非萬全之策。
CVP的監(jiān)測，應(yīng)僅由掌握相關(guān)知識與技能的醫(yī)務(wù)人員做相關(guān)操作?！蛾P(guān)于手術(shù)期死亡的國家機(jī)密調(diào)查》中推薦，護(hù)理和醫(yī)療人員一定經(jīng)過充分地訓(xùn)練才能從事CVP的監(jiān)測工作。這在急診外科病房中特別的重要，因?yàn)橛醒芯匡@示，無論術(shù)前還是術(shù)后，患者的病情惡化與未優(yōu)化的液體治療相關(guān)?！蹲o(hù)士與助產(chǎn)士的職業(yè)行為規(guī)范準(zhǔn)則》要求，護(hù)士必須在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)工作。因此，如果一個護(hù)士希望從事CVP的監(jiān)測工作，他們必具備相關(guān)的技能、知識和能力，以勝任這份工作，并以理論指導(dǎo)實(shí)踐。
（要點(diǎn)：通過監(jiān)測CVP，使心血管的評估和血流動學(xué)監(jiān)測成為可能。它支持患者液體狀態(tài)的臨床決策，能夠使醫(yī)師想辦法去優(yōu)化患者的血壓和平均動脈壓，旨在改善身體重要器官的灌注和氧合。）
CVP的監(jiān)測是指測量右心房或上腔靜脈的壓力，中心靜脈壓等于右心舒張末的壓力（右室舒張末容積）。其作為“前負(fù)荷”以及血液回流入右心房后的“充盈壓”而被熟知。大學(xué)教育發(fā)展中心表示，痊愈的患者中，平均右房壓（估測的CVP）和平均左房壓接近。反過來，心臟舒張期，左房壓和左室舒張末壓力相等，而左室舒張末壓力可以反應(yīng)左室舒張末血容積。因此，患者的CVP可以反應(yīng)左心室前負(fù)荷。
通過監(jiān)測CVP，能夠直接進(jìn)行心血管的評估和血流動力學(xué)監(jiān)測。可協(xié)助評估患者容量狀態(tài)并做出臨床決策，可為醫(yī)務(wù)人員尋找優(yōu)化患者血壓和平均動脈壓的方法提供幫助，最終旨在改善組織灌注和重要臟器氧供。因此，需要液體復(fù)蘇的患者可從CVP監(jiān)測中獲益，并且，CVP監(jiān)測也可為需要快速補(bǔ)液的患者開放中心輸液通路。
在健康人中，正常CVP范圍是3-6mmHg，但醫(yī)務(wù)人需要知道這個范圍在不同文獻(xiàn)中有所差異。在重癥患者中，根據(jù)其病情，應(yīng)用CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，優(yōu)化重要臟器的組織灌注，例如：對急性腎衰竭患者或可疑膿毒癥患者的容量狀態(tài)進(jìn)行優(yōu)化。靜脈補(bǔ)液一般先設(shè)定CVP的目標(biāo)范圍，再給予一定的液體量，慎重地達(dá)到目標(biāo)值。補(bǔ)液過程中，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測CVP對輸液的反應(yīng)，其變化可能會因當(dāng)前容量狀態(tài)、心衰程度等不同因素的影響而有所差異。
雖然監(jiān)測CVP對患者有益，但Kumar以及Marik等人認(rèn)為，不能單獨(dú)應(yīng)用CVP評估容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇或進(jìn)行容量管理。除了監(jiān)測CVP，護(hù)士還需要監(jiān)測其它無創(chuàng)指標(biāo)：血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時間、尿量，以評估未優(yōu)化的容量狀態(tài)，及時處理，確保良好的組織灌注。盡管如此，CVP監(jiān)測仍然應(yīng)用于重癥患者的臨床評估和決策制定。
CVP監(jiān)測存在一定的局限性。Marik、Marik 和Cavallazzi指出，在重癥患者中，CVP不一定能預(yù)測補(bǔ)液后心輸出量的反應(yīng)性。而Cole表示，一些因素能夠影響CVP，包括：血管張力，藥物，心臟疾病，治療。
Adam及其同事建議，應(yīng)用CVP監(jiān)測時應(yīng)當(dāng)慎重，因?yàn)樵谝恍┲匕Y患者中，尤其是那些患有肺部疾病的患者、單純的右心或者左心功能障礙的患者，測量的右房壓不能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)左心功能。在這種情況下，應(yīng)考慮其它更可靠的方法來評估左心的心臟血流動力學(xué)參數(shù)。這些方法包括脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)（PiCCO）和鋰稀釋法心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)（LiDCO），或者應(yīng)用創(chuàng)傷更大的肺動脈漂浮導(dǎo)管。
PiCCO比肺動脈漂浮導(dǎo)管創(chuàng)傷小，包括置入外周動脈的熱稀釋導(dǎo)管以及粗的外周靜脈或者中心靜脈導(dǎo)管。LiDCO的創(chuàng)傷也比肺動脈漂浮導(dǎo)管小，僅僅需要一根動脈導(dǎo)管和一根中心靜脈導(dǎo)管。因?yàn)榇嬖诎l(fā)生心律失常，瓣膜受損，心室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，肺動脈漂浮導(dǎo)管僅在PiCCO和LiDCO不能應(yīng)用的情況下使用。但是，和其他監(jiān)測手段相比，肺動脈漂浮導(dǎo)管仍然是測量心輸出量的金標(biāo)準(zhǔn)。
雖然臨床實(shí)踐中，監(jiān)測CVP存在局限性，但其仍然是患者整體評估中不可或缺的一部分。正常值范圍較廣，因此評估患者時，動態(tài)觀察CVP的變化更加重要。
(要點(diǎn)：雖然CVP監(jiān)測的使用在臨床實(shí)踐中有局限性，但它可以作為對患者進(jìn)行更廣泛整體評估的有用部分。)
中心靜脈導(dǎo)管有單腔、多腔之分，各個管腔可以輸注藥物、液體，也可用于監(jiān)測。Lai等人的綜述指出，中心靜脈導(dǎo)管浸漬有不同類型的抗菌劑（防腐劑或者抗生素），可減少2%的血流感染的發(fā)生，所以優(yōu)先選擇此類導(dǎo)管。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員置入導(dǎo)管（通常是麻醉師或者其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師），置管部位可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。置入右心房或者盡可能接近右心房的位置。不同置管部位優(yōu)劣有所差異，需要根據(jù)患者情況決定；
頸內(nèi)靜脈：置管成功率高，但是當(dāng)頭部活動時容易造成導(dǎo)管閉塞，右側(cè)頸內(nèi)靜脈應(yīng)用最多，成功率最高。
鎖骨下靜脈：感染率最低，病人最舒適。但是由于其解剖部位在鎖骨下，氣胸風(fēng)險(xiǎn)最高。
股靜脈：最不常用的置管部位。但是，對于創(chuàng)傷性顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、頭部創(chuàng)傷的患者來說可選擇，因?yàn)楣伸o脈對腦血流影響小，進(jìn)而對顱內(nèi)壓影響小。Pacheco等人研究了心臟外科術(shù)中患者的CVP，得出結(jié)論，心臟外科手術(shù)結(jié)束后，可通過股靜脈對CVP進(jìn)行準(zhǔn)確測量。但是由于排泄的污物、汗液、潮濕等因素影響，股靜脈管路發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，并且導(dǎo)管維護(hù)存在諸多不便，部分原因是，為了尊重患者隱私，大腿部位會覆蓋床單，如果管路斷開不能及時發(fā)現(xiàn)，存在風(fēng)險(xiǎn)。
CVP可以通過電子化測量或者手動測量；但手動測量已淡出臨床舞臺。這兩種測量方式，測量過程中均需要患者保持平臥位。
電子化測量CVP，其讀數(shù)由壓力傳感器產(chǎn)生，以波形和數(shù)據(jù)的形式在心電監(jiān)護(hù)儀上顯示，圖1顯示應(yīng)用壓力傳感器進(jìn)行CVP監(jiān)測。
電子化測量CVP的裝置由一次性壓力傳感器、連接中心靜脈導(dǎo)管的管路和三通組成。同時還需要一個閥門。應(yīng)用加壓袋滴注液體，確保整個傳導(dǎo)通路充滿液體，不含空氣。首先，需要加壓袋加壓至300mmHg。據(jù)Hignett和Stephens指出，這個壓力可每小時持續(xù)給予3-4ml液體，保持導(dǎo)管尖端通暢，防止管腔末端血栓形成。選擇0.9%或者0.45%的氯化鈉溶液，500ml或1000ml規(guī)格，掛于輸液架上，而氯化鈉溶液規(guī)格的大小，需要根據(jù)加壓袋進(jìn)行選擇。加壓袋內(nèi)的氯化鈉溶液應(yīng)保持四分之一袋以上，防止出現(xiàn)下列問題：波幅衰減 ，CVP讀數(shù)偏低或不準(zhǔn)確，通路堵塞，進(jìn)入氣體，導(dǎo)管尖端血栓形成。波幅衰減是通俗用語，指由于傳導(dǎo)壓力的改變，沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的CVP波形。
管路連接中心靜脈導(dǎo)管和心電監(jiān)護(hù)儀，CVP波形和數(shù)值可以在監(jiān)護(hù)儀上顯示。大部分心電監(jiān)護(hù)儀有CVP模塊，醫(yī)務(wù)人員需要在監(jiān)護(hù)儀菜單欄中選擇“CVP”，并將其功能啟動，就能在監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出CVP波形了。壓力傳感器固定板上還有一個三通，醫(yī)務(wù)人員需要確保這個三通置于腋中線），因?yàn)榇宋恢米罱咏倚姆克?，視為測量CVP的零點(diǎn)，需時刻銘記。
醫(yī)務(wù)人員需要調(diào)整壓力傳感器固定板上三通閥門的位置，將三通對患者端關(guān)閉，而使壓力傳感器與大氣端相通，并需要將大氣端三通上的肝素帽摘下。接下來按下心電監(jiān)護(hù)儀中CVP的歸零鍵，來校正儀器。幾秒鐘后，監(jiān)護(hù)儀可顯示平坦的基線，然后再將三通閥門轉(zhuǎn)動，使傳感器與中心靜脈導(dǎo)管、患者相通。這個歸零的過程可以保證讀數(shù)的準(zhǔn)確性。在影響讀數(shù)的操作前后均需再次歸零CVP，例如：液體的輸注，強(qiáng)心藥物用量的調(diào)整，機(jī)械通氣參數(shù)的改變，床位置的調(diào)整，患者的變化。
CVP波形可在監(jiān)護(hù)儀上進(jìn)行設(shè)置，可更換為顯眼的顏色，與本科室習(xí)慣相一致。
為了獲得清晰準(zhǔn)確的波形，需要防止中心靜脈管路打結(jié)，堵塞，圖3顯示了正常CVP波形及各波形組成特點(diǎn)。
當(dāng)選擇中心靜脈的管腔連接傳感器通路的時候，推薦中心靜脈導(dǎo)管最近心端的管腔用于數(shù)據(jù)測量。這個端口需僅用于CVP傳感器通路的連接，可根據(jù)指南和科室習(xí)慣，貼注標(biāo)簽和日期。在CVP傳感器端口連接其它輸液通路會影響讀數(shù)。建議中心靜脈導(dǎo)管留置不要超過七天，如果發(fā)生感染、欠通暢，中心靜脈導(dǎo)管則需要馬上更換。這是為了減少感染、膿毒癥和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，靜脈輸液管路和輸液袋需要每72-96小時更換，或者和本科室習(xí)慣和流程一置。
手動測量CVP已很少應(yīng)用。測量過程需要水壓計(jì)，三通，而不是壓力傳感器和心電監(jiān)護(hù)儀。測壓計(jì)包括：普通輸液管路，與輸液架相連的垂直輸液管路，管路旁帶刻度的標(biāo)尺。三通與垂直測壓管路相連，標(biāo)尺固定于輸液架上，以0cm為起始刻度。監(jiān)測CVP時需調(diào)整三通至基線水平位置，每當(dāng)測量時需時刻銘記調(diào)零。調(diào)整三通使患者端關(guān)閉，使輸液管與測壓管相通，輸液袋中的生理鹽水可逐漸滴入測壓計(jì)，且剛好超過患者實(shí)際的CVP數(shù)值。需要指出的是，輸液袋沒有壓力，當(dāng)不測量CVP時，輸液袋作為輸液用，以保持中心靜脈導(dǎo)管通暢。接著，將三通的患者端開放，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，在重力作用下，測壓計(jì)中的液面會逐漸下降，直到壓力與中心靜脈壓相等時不再降低，此時的讀數(shù)為CVP數(shù)值，此種方法為單次測量而無法觀察連續(xù)的波形。
當(dāng)測壓計(jì)不用時，調(diào)節(jié)三通關(guān)閉測壓管，開放輸液管路。手動測量CVP的正常范圍是5-10cmH2O。
CVP、心輸出量、血管系統(tǒng)之間的關(guān)系紛繁復(fù)雜，導(dǎo)致CVP的數(shù)值與心臟功能之間的關(guān)系較難解釋，為了更好的理解其關(guān)系，準(zhǔn)確解釋CVP數(shù)值的意義，醫(yī)務(wù)人員需要深入了解CVP應(yīng)用的相關(guān)知識，以及其在治療低血容量，心衰，膿毒癥等疾病時所能發(fā)揮的作用。
能影響CVP測量的因素包括：周圍血管擴(kuò)張，低血容量，導(dǎo)致腔靜脈回流減少，降低CVP；右心衰，容量過負(fù)荷，三尖瓣反流，肺動脈瓣狹窄，肺動脈高壓，導(dǎo)致CVP增加。
影響CVP可靠性和準(zhǔn)確性的其他因素眾多，例如：在重癥監(jiān)護(hù)室中，機(jī)械通氣是很重要的影響因素。機(jī)械通氣在胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增加，減少靜脈回流，降低前負(fù)荷，影響CVP測量。
需要額外考慮的生理學(xué)機(jī)制是跨壁壓（心臟內(nèi)與胸腔內(nèi)壓力差）。影響跨壁壓的因素包括：胸腔積液，心包填塞，腹內(nèi)壓增高。從而，跨壁壓可導(dǎo)致CVP數(shù)值增大?；颊咄瑯涌梢杂绊慍VP數(shù)值。為保證數(shù)據(jù)的連續(xù)性，推薦平臥位時測量，但醫(yī)務(wù)人員必須了解到，平臥位可增加靜脈回流，導(dǎo)致CVP數(shù)值增加。
因?yàn)橛绊慍VP數(shù)值的因素很多，因此只有全面而系統(tǒng)的評估患者（氣道、呼吸、循環(huán)、不利條件、暴露因素），才能動態(tài)監(jiān)測CVP。
★ 高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿，糖尿病，糖尿 病酮癥酸中毒，高血糖高滲狀態(tài)（2型糖尿 病的嚴(yán)重并發(fā)癥，血糖大于33mmol/L）
★ 某些藥物：肌松藥，如苯磺酸阿曲庫銨；β 受體阻滯劑，如阿替洛爾，比索洛爾；鈣 離子通道阻滯劑，如氨氯地平；強(qiáng)心苷， 如：地高辛。
CVP監(jiān)測中的并發(fā)癥多發(fā)生于置管過程中，也可由以下原因引起：不規(guī)范的操作技術(shù)，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；管腔的肝素帽固定不牢，閥門端口持續(xù)開放，會導(dǎo)致血液丟失；監(jiān)測流程不完善，比如：加壓袋壓力不足。這些問題可能導(dǎo)致出血、空氣栓塞、氣胸、導(dǎo)管移位、心律失常、導(dǎo)管感染、血流感染等并發(fā)癥。
感染預(yù)防指南指出，英國醫(yī)院千分之三的住院患者發(fā)生血流感染，其中三分之一患者的感染與中心靜脈通路裝置相關(guān)，如：中心靜脈導(dǎo)管。指南同樣指出，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致多臟器功能衰竭和死亡。因此，在應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管時，需要規(guī)范手衛(wèi)生消毒，保持無菌原則，即使換藥時也應(yīng)如此。
關(guān)于空氣栓塞，《英國麻醉學(xué)會》在一名患者死于空氣栓塞后發(fā)表了安全公告。死因調(diào)查法庭指出，由于護(hù)士失誤使中心靜脈導(dǎo)管一端開放，導(dǎo)致了空氣栓塞、腦梗塞，致使患者死亡。這充分說明了護(hù)士不了解端口開放的風(fēng)險(xiǎn)?！队o(hù)理學(xué)會輸液治療標(biāo)準(zhǔn)》指出，任何情況下，端口都不應(yīng)該持續(xù)開放。
無論在什么情況下，護(hù)士從事CVP監(jiān)測，均需要告知患者其目的及操作流程，得到患者知情同意。護(hù)士需要確保加壓袋壓力達(dá)到300mmHg，以維持氯化鈉溶液以3-4ml/h的速度輸入體內(nèi)，來保持管路通暢，波形最優(yōu)。需要持續(xù)觀察CVP波形（圖3），識別不正常波形，及時有效地發(fā)現(xiàn)裝置可能存在的問題。
護(hù)士需應(yīng)確保換能器固定于正確的解剖部位，確保所有連接部位緊密。護(hù)士理解這些很重要，以確保CVP讀數(shù)的精確性。在輸注液體前后、改變強(qiáng)心藥物用量、改變機(jī)械通氣參數(shù)、改變床位置、改變患者后，均需再次歸零。
護(hù)士需要觀察中心靜脈導(dǎo)管置管部位是否存在感染跡象。如果懷疑感染，護(hù)士應(yīng)該意識到需要完成感染的篩查。醫(yī)務(wù)人需要采集中心靜脈導(dǎo)管的血培養(yǎng)，或者送檢導(dǎo)管尖端的鏡檢、培養(yǎng)、藥敏。這種情況下，還需要向上級醫(yī)師征求指導(dǎo)意見。
護(hù)士需要按本科室的要求和步驟完成CVP的監(jiān)測，感染的預(yù)防和控制。當(dāng)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管時，他們也有必要了解無菌操作的重要性，避免不良事件的發(fā)生。不良事件是可預(yù)防的嚴(yán)重事故，包括空氣栓塞。為了預(yù)防不良事件的發(fā)生，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需參照國家安全指導(dǎo)推薦意見，采取比較有效的防護(hù)措施。
重癥監(jiān)護(hù)室中CVP監(jiān)測是復(fù)雜的，需要護(hù)士理解其機(jī)制和局限性。了解患者病情對護(hù)士更加精確的測量、理解、記錄CVP十分重要。應(yīng)用系統(tǒng)的方法評估患者，來全面理解CVP數(shù)值的意義。CVP的監(jiān)測需要在一個安全合適的環(huán)境中，應(yīng)用壓力傳感器和心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行電子監(jiān)測，能夠觀察到CVP波形，護(hù)士需要保證無菌操作技術(shù)， 并按規(guī)范操作避免不良事件的發(fā)生，護(hù)士從事CVP的監(jiān)測需要在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行，確保他們的實(shí)踐有理論依據(jù)指導(dǎo)，并且遵守當(dāng)?shù)睾蛧业闹改弦蟆?
